別記様式（第５条関係）
年　　月　　日

（あて先）養老町長

団体・グループ名
代表者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
　電話番号

ふれあいトーク申込書

ふれあいトークを実施したいので、養老町長とのふれあいトーク実施要領第５条の規定により、次のとおり申し込みます。
目　　　　的	
	
テーマ
（内容）	
	
開催希望日	第１希望	　　年　　月　　日（　　）
　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	第２希望	　　年　　月　　日（　　）
　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
	第３希望	年　　月　　日（　　）
　　　　　時　　分から　　時　　分まで	
会　　　　場	名　　称		
	所 在 地		
参加予定人員	人　	
団体の主な
活動地域	県　内　　　町　内　　　その他（　　　　　　　　　　）	
団体の
設立目的	
	
連絡先	住　　所		
	担当者名		
	電話番号		
備考　開催希望日については、ご希望に沿えない場合があります。