様式第10号(第11条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）養老町長　　　　

所在地（住所）
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　

養老町創業支援事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付養老町指令　　第　　　号により交付決定のあった標記の事業補助金について、養老町創業支援事業補助金交付要綱第11条の規定により次のとおり請求します。

記

１．補助金確定額 　　　　金　　　　　　　　　　　　 円