様式第４号（第７条関係）

　　　年　　月　　日　　

　（あて先）養老町長　

住所

氏名　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その所在地、名称及び代表者氏名）

養老町収入保険加入支援補助金交付請求書
　
年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった　　年度養老町収入保険加入支援補助金について、下記のとおり請求します。

記

　交付請求額　　　　　　　　　円
　

振込先口座
金融機関・支店名	銀行・農協
金庫・組合	本店・支店
支所・出張所	
種　別	普通・当座	口座番号		
（フリガナ）		
口座名義		
「振込先口座」は申請者と同一名義の口座としてください。ゆうちょ銀行を記載する場合は、「振込用の店名・預金種別・口座番号（通帳見開き下部に記載の８桁の番号）」を記入してください。