様式第２号（第５条関係）

委任状

　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）養老町長

住　所　　　　　　　　　　　　　　
委任者　
氏　名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　（法人にあってはその所在地、名称及び代表者氏名）
　
私は、下記の者を代理人と定め、　　　年度養老町収入保険加入支援補助金に係る申請に関する一切の権限を委任します。

記

　代理人　所在地

　　　　　名  称