様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　年　　月　　日

　（あて先）養老町長

住　所
申請者
氏　名
（法人にあってはその所在地、名称及び代表者氏名）

養老町収入保険加入支援補助金交付申請書

年度において養老町収入保険加入支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　 (1)　委任状（様式第２号）
(2)　収入保険証書の写し又は収入保険の加入を証明できるもの
(3)　補助対象期間の保険料が確認できる明細
　(4)　その他町長が必要と認める書類
　　

　私は、養老町収入保険加入支援補助金交付申請書の提出にあたり、養老町産業建設部産業観光課職員が町税納付（納入）状況について調査し、及び閲覧することに同意します。
　　　　年　　月　　日　　
				　 住　所
　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印
　（法人にあってはその所在地、名称及び代表者氏名）