様式第２号（第６条関係）

養老町ファミリー・サポート・センター事業会員登録申込書（提供会員）
（あて先）養老町長
年　　　月　　　日

　養老町ファミリー・サポート・センター事業の提供会員登録を次のとおり申し込みます。
　相互援助活動のために、本書記載の情報を提供・利用することに同意します。また、会員登録された場合、養老町ファミリー・サポート・センター事業実施要綱第８条を遵守することを誓約します。
会員番号	　	入会年月日	年　　月　　日	
ふりがな	　	性　別	生年月日	年　　月　　日	
氏　　名	　	男 ・ 女			
住　　所	〒	小学校区	小	
連 絡 先	自宅　　　　　－　　　　　－　　　　	メール	
	携帯　　　　　－　　　　　－　　　　		
職　　業	雇用労働者（  フルタイム  ・  パート  ） ・  自営業  ・  無職  ・  その他	
勤 務 先	名称：	電話　　　　－　　　　－　　　　	
緊急連絡先	氏名：	電話　　　　－　　　　－　　　　	
同居家族	配偶者（ 有 ・ 無 ）、こども　　　人、その他家族　　　人	室内ペット	有 ・ 無	
援助活動	援助できる活動に〇	預かり ・ 預かり＋送り ・ 迎え＋預かり ・ 送 迎　	

援助ができる日時	援助できる日時に〇	日	月	火	水	木	金	土	写　真	
	早朝（ 7：00～ 8：00）	　	　	　	　	　	　	　	　	
	午前（ 8：00～12：00）	　	　	　	　	　	　	　		
	午後（12：00～17：00）	　	　	　	　	　	　	　		
	夕方（17：00～19：00）	　	　	　	　	　	　	　		
	夜間（19：00～21：00）	　	　	　	　	　	　	　		
資 格 等	保育士 ・ 幼稚園教諭 ・ 看護師 ・ 教員 ・ その他（　　　　　　　　　　　　　）	
講習会等	　　年　　　月受講修了	
備　　考		
※添付書類…資格証等の写し